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MODULO DI ISCRIZIONE

Intendo iscrivermi all'Associazione Disciplinare CONSCOM

Nome e Cognome __________________________________________________________________


Indirizzo __________________________________________________________ n. _____________


Città ___________________________________________ CAP _____________________________


Titolo di studio ____________________________________________________________________


e-mail _________________________________________________ @ __________________ . _____


Anno di nascita _________________________


Ho versato €. _______________________ n. di CRO _____________________________

La quota di iscrizione a CONSCOM è di €. 35,00 (trentacinque/00) per anno solare. Si intende ridotta
a €. 20,00 (venti/00) esclusivamente per gli studenti e le studentesse che non abbiano superato i 26
anni di età. La quota va versata sul seguente numero di
IBAN IT32N0306974601100000032946
intestato a Associazione Disciplinare CONSCOM e l'iscrizione va inoltre comunicata via email,
all'indirizzo di posta elettronica, info@conscom.it indicando nell'oggetto "iscrizione" ed
allegando copia di questo modulo scansionato in formato jpg.

In ottemperanza alle disposizioni di legge, acconsento al trattamento dei miei dati personali raccolti al solo fine di promuovere le
iniziative di CONSCOM. Da essa saranno gestiti e non verranno in nessun caso ceduti a terzi e potranno essere soggetti su mia
richiesta ad aggiornamento o a cancellazione previa comunicazione alla Segreteria di CONSCOM.

Data, luogo e firma ____________________________________________________________